美國醫師協會新指南放鬆控糖指標,臨床醫生怎麼看?

美國醫師協會新指南放鬆控糖指標,臨床醫生怎麼看? 1

近來關於美國醫師協會發表新指南,推薦大部分成人2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)目標值為7%-8%。理由是,美國醫師協會認為,HbA1c≦7%不能減少死亡和大血管併發症。但這與大部分現有指南不同,美國臨床內分泌醫師協會和國家糖尿病聯盟指南推薦,大部分糖尿病患者的HbA1c目標值應≦6.5%,中國2型糖尿病防治指南、美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究學會推薦的目標值為<7%。

臨床工作中也常遇到這樣的問題,也有相關的業界大佬來問我的意見,畢竟血糖控制目標越嚴格,那麼使用降糖藥物和胰島素的量也會越大,這對於藥企而言是數以億計的生意利潤哎!

那麼該如何看待此次美國醫師協會新指南放鬆控糖指標?成人2型糖尿病患者能否從中獲益?控糖目標放寬會增加成人2型糖尿病併發症發生風險嗎?我整理一下我的觀點,發表出來,供大家參考。

 

為何放寬控糖指標?

首先,對於這樣的建議放寬糖化血紅蛋白的控制目標對於實際臨床中並不會增加糖尿病患者的併發症風險,因為根據流行病學調查,我們實際生活中糖尿病患者們平均的糖化血紅蛋白控制水平大約在8-8.5%左右。所以如果真能夠遵循指南建議的話,其實反而能夠促進實際生活中糖尿病患者的血糖控制,同樣還可能會減少併發症的風險呢。

其次,對於美國醫師協會出台的最新指南推薦,目前臨床上確實存在爭議,因為目前美國臨床內分泌醫師協會和國家糖尿病聯盟指南推薦,大部分糖尿病患者的HbA1c目標值應≦6.5%,中國2型糖尿病防治指南、美國糖尿病學會和歐洲糖尿病研究學會推薦的目標值為<7%,這與美國醫師協會的推薦並不一樣,並且還低了很多。

這些協會做出各自的糖化血紅蛋白目標值的推薦理由當然是以一些糖尿病領域值得信賴的、大型臨床研究作為依據的,比如我們大家所熟知的UKPDS、DCCT、ADVANCE等研究都提示糖化血紅蛋白控制得低一些,確實可以明顯減少糖尿病患者微血管事件的發生率(主要是眼底病變、腎臟病變),不過在這些臨床研究中同樣也發現至少在進行強化血糖控制的5年內,並不會看到大血管(心腦血管)事件的減少,甚至在ACCORD研究中還觀察到糖化血紅蛋白控制低的那組人群死亡數比一般控制組略高。

因此基於這些臨床研究結果,目前臨床上一直對於將糖尿病患者的血糖控制目標一刀切的做法是有爭議的,雖然在美國糖尿病學會指南以及中國2型糖尿病防治指南中也提出了對於糖尿病患者的血糖控制目標應該個體化,並且對於如何個體化也提出了一些參考指標,比如年齡、病程、合併症情況、預期壽命等,但是這些指標個體化的推薦意見相當含糊,在實際工作中很難面對一個病人可以明確地告訴他究竟糖化血紅蛋白應該控制在什麼水平,所以這也是這次美國醫師協會做出上調控糖目標推薦的理由之一。

我們要控糖,但是又不能讓低血糖所傷,可是實際應用中,無論是多麼安全的降糖藥物,隨著患者的血糖越來越接近正常,就會難免發生低血糖,而低血糖又是心血管的一大危險因素。

從美國醫師協會放寬糖化血紅蛋白控制目標,我們需要明確的是,糖尿病管控並不僅僅是血糖,而應該是全方面的管理控制,血糖、血壓、血脂、生活方式等都需要注意,而且從最終延長生命、防止併發症角度,目前血糖確實太耗費我們的精力了,但是收效又太微弱了,所以還是應該回歸病人本身的生活方式,由此入手來全面管控。

指南修改對藥物的影響

接下來,我再來談一下這次指南如此修改後對於各個相關藥物的影響。

雖然無論是指南還是臨床試驗,直至臨床一線醫生,都一再強調生活方式管理是糖尿病控制的基礎,但是由於人性本身的因素,再加上在中國進行生活方式指導並不能獲得合理的服務補償,所以對於中國糖尿病患者的生活方式管理往往會流於形式。

但是血糖要控制這已經是成為業界基本共識和公理了,所以很多臨床醫生和患者會依賴藥物來控制自身的血糖,這也無可厚非。

不過,在使用藥物的過程中,我們會發現一個問題:雖然理論上可以使用N多種藥物來進行糖尿病的血糖管控,但是實際效果並不是特別理想。這原因一方面在於我們的生活方式管理基礎沒有夯實,另一方面也是由於藥物在降糖的同時會導致低血糖發生率的上升,因此,無論是醫生還是病人都不敢積極加量來使血糖達到像正常人那樣的標準。

同樣在藥物的市場推廣中,絕大多數降糖藥物的藥企會首先來講述一個類似「血糖高很可怕——降糖可以有效改善結局——該藥物如何能夠降糖」的故事,這也基本成為了市場部組織的PPT基本套路。雖然不能說這樣的套路是錯誤的,但是實際應用中會發現這樣的故事講得越多、講得越順,那麼醫生的思路越侷限在單純降糖的框架內。甚至會有很多醫生對於調高或者調低血糖幾個點樂此不疲,這簡直就是眼中有糖而無病人!

糖尿病患者首先他要作為一個完整的人生存在這世界上,作為人的社會屬性是需要他有相對完整合理的適應功能以及與周圍環境人群和諧相處,這也是千百萬年進化而獲得的本能。但是一旦我們把思路限制在單純降糖中,那麼就會產生出種種不合理不人性化的用藥方案:

例如藥物或胰島素非得掐准了時間——餐前半小時使用,差一分一秒都不行;再比如藥物一定要和飯一同嚼碎服下,囫圇吞下就會影響效果;又比如用了這些藥物就只能這樣一日三餐吃東西,這當中哪怕突然出現的偶然飯局、零食都會嚴重影響到血糖,等等等等。這是人性化嗎?簡直就是法西斯嘛!

臨床看到很多患者被醫生所影響,其情緒深陷這樣的血糖哪怕一點點波動都如同就要死亡一般,整天過得神經兮兮的,這難道是藥物研發的初衷嗎?

藥物是我們控制血糖的有效工具,既然是工具,我們人就不能被工具所累,而應該利用工具使自己的生活過得更舒適更自由。

最近幾年出現的各種新型降糖藥物正是強化了藥物對於生活的服務功能,比如DPP4抑制劑倡導了藥物作用與進食脫鉤;GLP1類似物引領了減重管理生活;SGLT2抑制劑推動了心腎功能保護等等。而且我們會發現新型藥物都在往每天一次,甚至每週、每月一次給藥方案方向發展,這同樣也是儘量減少由於服藥導致的正常生活節奏受影響,如此做法善莫大焉。

近來指南調高糖化的控制目標,其實是在提醒我們臨床醫生和病人,不要總把目光侷限在那僅能帶來一點點獲益的血糖控制上,而更應該放遠視野,看到糖尿病對於患者、社會功能方面的影響,這是一種人性化的進步。

以往我們總是過於關心血糖的時候,往往就會過於focus各種藥物搭配方案控制血糖,而這其實只是彫蟲小技而已,真正的大國工匠則是從生命的長河角度維護病人作為社會人的功能屬性,大音希聲、大象無形,這才是道的境界。

產品是用來讓用戶放棄思考的,因為用戶一思考就會折騰死產品,如何定義降糖,定位降糖藥物,現在你該知道了吧?

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